新北市板桥安泰松和诊所在2026年1月29日至8月18日期间,发生11例急性丙型肝炎(C型肝炎)群聚感染,患者年龄约40至70多岁,包括7男4女及一组3人家族群聚。病毒RNA测序显示9名患者病毒序列相似度99.7%到100%,显示感染源高度一致,疑与诊所注射相关流程失误有关 [1, 2, 3, 4, 5]。

新北市卫生局于8月27日暂停该诊所注射服务,并处罚新台币30万元罚款;9月1日进一步下令全诊所停业,待改善合规后方可复业 [1, 2, 3, 5]。

调查发现诊所有9项重大感染管控违规,包括医护人员病患接触前未施行手部清洁,针头留在瓶塞中反复抽药,缺乏安全锐器弃置,针头与针筒错误复用,灭菌流程不完整,以及环境清洁不足等问题 [1, 2, 3, 6, 4, 7, 5]。诊所负责人孙浩阳强调“虽然诊所作业有些‘小缺失’,但不至于是感染主因,绝未在不同病人身上施打同一个针头” [1]。

疾病管制署署长罗一钧指出,病毒序列一致配合注射暴露史,推测可能有共同感染源,但确切传播细节仍在调查中。他说明急性丙型肝炎患者不一定出现明显症状,20%-30%有发烧、疲倦、黄疸等表现,若未接受治疗可能发展为慢性肝炎及肝硬化风险 [1, 2, 8]。

医疗专家提醒,丙型肝炎病毒在针筒内可存活,单换针头不换针筒仍存交叉感染风险。肾脏科医师王介立强调“安全注射规则是‘一针一筒一次用’,只换针头、不换针筒是不安全做法” [9, 4, 7]。

据悉,自2025年7月1日起,已有1118人曾在该诊所接受注射,卫生局正联系这些民众进行抽血检测,估计阳性率约5%至10% [1, 2, 3, 5, 8]。涉及的3名负责医生已被移送处分,部分工作人员拒绝检测 [1, 2, 3, 5, 8]。

地方居民及邻近药局反映诊所常推荐轻微疼痛注射,且有复用“空针”抽药等不当行为,曾预见潜在风险 [1, 6, 7]。

法律界人士褚仁杰律师表示,诊所若未依感染管控规定,致患者交叉感染,可能违反传染病防治法,将承担刑事及民事赔偿责任,建议受害者保留医疗相关证据以利求偿 [10, 11]。

本次事件距台湾上次因针具交叉感染的群聚事件系2017年桃园杨梅区发生5例感染,规模较大 [12]。

卫生局仍将持续强化疫调和现场监督,要求诊所有关人员全面配合,并加强公众风险通报和感染预防教育。